Mikä lastensuojelussa on vaikuttavaa?

Tutkimukseen perustuvia näkökulmia lastensuojelun avohuoltoon ja sijaishuoltoon

Lastensuojelun palveluiden tarkoitus on turvata lapselle oikeus turvalliseen kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen sekä erityiseen suojeluun ja niiden on edistettävä lapsen suotuisaa kehitystä ja hyvinvointia. Käytännössä tavoite on yleensä suojata lasta haavoittavilta tai kuormittavilta kokemuksilta, vähentää niiden lapseen kohdistuvia vaikutuksia sekä vahvistaa vastoinkäymisiä kohdanneiden lasten resilienssiä ja hoivaa, joka on tärkein lapsen tervettä kasvua ja kehitystä edistävä tekijä (Nelson et al., 2020; Britto et al., 2017). 

Kansainvälisessä tieteellisessä kirjallisuudessa lapsuusiän kuormittavista, haavoittavista tai traumaattisista kokemuksista käytetään ilmaisua adverse childhood experiences (ACEs). Lapsuusiän kasaantuvilla vastoinkäymisillä (adversity) tarkoitetaan laajaa kirjoa erilaisia olosuhteita ja tapahtumia, jotka voivat vaarantaa lapsen kasvua, kehitystä ja hyvinvointia. Lapsuusiän kielteisille, kuormittaville, haavoittaville tai traumaattisille kokemuksille ei ole yhtä määritelmää (Lacey & Minnis, 2019). Laajasti käytetty käsitteellistäminen on peräisin Yhdysvalloissa 90-luvun lopussa toteutuneesta laajasta ACE Study -väestötutkimuksesta, joka jakoi lasta koskettavat vastoinkäymiset kolmeen ryhmään; lapsen laiminlyönti, lapsen kaltoinkohtelu ja perheen vaikeudet (Fellitti et al., 1998; Brown et al., 2009). 

Tutkimus on osoittanut, että lapsuusiän kielteiset kokemukset ovat yhteydessä yksilön heikompaan terveyteen, suoriutumiseen ja osallistumiseen lapsuusiässä (Nelson et al., 2020), ja lapsuusiän haavoittavien kokemusten kielteiset vaikutukset ovat kauaskantoisia ulottuen aikuisuuteen (Fellitti et al., 1998; Brown et al., 2009; Hughes et al., 2017). Yhteiskunnassamme heikoimmassa asemassa olevien perheiden lapset ovat suuremmassa riskissä kohdata haavoittavia ja kuormittavia kokemuksia (Walsh et al, 2019). Tutkimus on osoittanut vastoinkäymisten kasaantumisen aiheuttaman taakan ja annos-vaste -suhteen; mitä enemmän kurjaa on kohdannut lapsuudessaan, sitä suurempi on riski heikentyneeseen terveyteen ja toimijuuteen (Fellitti et al., 1998; Nelson et al., 2020; Bellis et al., 2019).

Mikä on vaikuttavaa?

Lastensuojelulain mukaan lastensuojelun on tuettava vanhempia, huoltajia ja muita lapsen hoidosta ja kasvatuksesta vastaavia henkilöitä lapsen kasvatuksessa ja huolenpidossa järjestämällä tarvittavia palveluja ja tukitoimia. Lain mukaan lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua toteutetaan ensisijaisesti järjestämällä asiakassuunnitelmaan perustuvia avohuollon tukitoimia.

Lapsia voidaankin tutkimustiedon mukaan suojata kuormittavilta kokemuksilta ja niiden haitallisia vaikutuksia voidaan vähentää interventioilla (Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019; van IJzendoorn et al., 2020; Boparai et al., 2018). Hiljattain julkaistun metasynteesin perusteella erilaisilla interventioilla voidaan tuloksellisesti ennaltaehkäistä ja vähentää lasten kaltoinkohtelua ja vaikuttavimpia ovat ohjelmat, jotka sisältävät vanhemmuustaitojen ohjausta (van IJzendoorn et al., 2020). 

Palveluiden tuottamisen tavalla on merkitystä; erityisesti kotikäynteihin perustuvat interventiot ovat nykykäsityksen mukaan vaikuttava tapa suojata lapsia vastoinkäymisten vaikutuksilta ja kaltoinkohtelulta (Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019; Levey et al., 2017). Lapsuusiän kasaantuvien vastoinkäymisten vaikutusten vähentämisessä vankin tieteellinen näyttö on lasten mielenterveys- ja käytösongelmien sekä lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutussuhteen parantamisesta pienillä lapsilla. Sellaiset palvelut, jotka toteutetaan perheiden kodeissa ja sisältävät vanhemmuustaitojen ohjausta sekä tukea vanhemman mielenterveydelle näyttävät olevan vaikuttavimpia (Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019). Interventioilla voidaan myös normalisoida kuormittavien kokemusten lapselle aiheuttamia biologisia haavoittuvaisuuksia, ja interventioiden parempaan vaikuttavuuteen liittyy niiden varhaisempi ajoitus ja vanhemmuuden taitojen vahvistuminen (Boparai et al., 2018). 

Merkille pantavaa on, että myös vanhemman parempi sitoutuminen interventioon liittyy parempaan vaikuttavuuteen (Boparai et al., 2018) – löydös, joka haastaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset pohtimaan sitä, miten interventiot voidaan toteuttaa tavalla, joka ottaa huomioon perheiden elämäntilanteiden haasteet, ja jonka perheet ovat valmiita hyväksymään. Löydös korostaa myös yhteistyösuhteen merkitystä sekä ammattilaisten tietoisia ponnisteluja sen edistämiseksi. 

Sijaishuollon tulisi olla viimesijainen vaihtoehto 

Alankomaalainen tutkija Anouk Goemans työtovereineen julkaisi kaksi hyvin merkittävää vertaisarvioitua tutkimusta vuosina 2015 ja 2016. Kyseessä oli kahden meta-analyysin sarja, jonka ensimmäisessä osassa tarkasteltiin sijoitettujen lasten hyvinvointia sekä verrattiin avohuollon ja sijaishuollon vaikutusta lapsen tilanteeseen. Artikkelisarjan toisessa osassa selvitettiin sijaishuollon vaikutuksia lapsen psykososiaaliseen tilanteeseen pitkittäisten seurantatutkimusten perusteella. Meta-analyysi on yksittäistä tutkimusta vahvempi tarkastelutapa, jossa yhdistetään asiasta tehtyjen yksittäisten tutkimusten tulokset ja saadaan näin aikaan luotettavampaa tieteellistä tietoa ja luotettavampia johtopäätöksiä.

Seuraavia tutkimuksia voidaan siis pitää korkeatasoisina, mutta on tärkeää muistaa, että tutkimukset tarkastelevat ilmiötä aina laajemmassa otoksessa, eivätkä ne tarjoa vastausta siihen, miten kunkin yksilön kohdalla käy. Sijaishuolto voi joskus olla ainoa vaihtoehto taata lapsen oikeus turvalliseen kasvuympäristöön. Kaikkiaan kuitenkin näyttää siltä, että tutkimus ei tue näkemystä siitä, että sijaishuolto sellaisenaan parantaisi lapsen tilannetta – ehkä sen vuoksi, että lapsuuden vastoinkäymiset aiheuttavat biologisen haavoittuvuuden, joka lisää lapsen riskiä erilaisin osallistumisen ja suoriutumisen haasteisiin sekä lapsuudessa että myöhemmin aikuisuudessa (McCrory et al., 2017), ja sijaishuolto on usein auttamatta liian myöhäinen toimi suojaamaan lasta.

Ensimmäisessä tutkimuksessaan Goemans (2016) työtovereineen osoitti, että sijoitettujen lasten kognitiivinen toimintakyky, ikätasoiset taidot ja sosiaalinen toimintakyky olivat heikommat ja heillä ilmeni enemmän eksternalisoivia oireita ja käytösoireita kuin yleisväestöön kuuluvilla lapsilla – löydös, joka ei yllätä käytännön lastensuojelutyötä tekeviä. Sijoitettujen lasten ja yleisväestöön kuuluneiden lasten välillä ei todettu eroa sisäänpäin kääntyvien oireiden tasossa. Huomionarvoisempi uusi havainto kuitenkin oli, että tutkijat eivät havainneet eroa sijoitettujen lasten ja niiden lasten välillä, jotka kasvoivat vastoinkäymisten keskellä, mutta asuivat kotona tukitoimien varassa. Sijoitettujen lasten ja korkean riskin tilanteessa olevien lasten, joita tuettiin avohuollon tukitoimin, välillä ei havaittu eroja kognitiivisessa toimintakyvyssä, sopeutumiskyvyssä, eksternalisoivien ja internalisoivien oireiden tai käytösoireiden tasossa.

Tulokset voidaan tiivistää seuraavasti; sijoitetutut lapset voivat huonommin ja pärjäävät heikommin kuin yleisväestön lapset. Toinen tärkeä yhteenveto tuloksista haastaa pohtimaan nykyistä lastensuojelun järjestelmäämme; lapset, joita tuetaan lastensuojelun tukitoimin kotona pärjäävät yhtä hyvin kuin sijoitetut lapset – intensiiviset kotona toteutettavat tukitoimet näyttävät johtavan vertailukelpoiseen lopputulokseen lapsen psykososiaalisen kehityksen päätetapahtumien näkökulmasta (Goemans et al., 2016).

Toisessa meta-analyysissa Goemans (2015) työtovereineen tutki pitkittäisessä asetelmassa tehtyjä seurantatutkimuksia hyödyntäen sitä, miten sijoitus sijaisperheeseen vaikuttaa lapsen kehitykseen. Tarkastelun kohteena olivat lapsen internalisoivat ja eksternalisoivat oireet, lapsen käytösongelmat sekä sopeutumiskyky, jolla tarkoitettiin ikätasoisen toimintakyvyn ja sosiaalisten taitojen saavuttamista. Huolestuttava havainto oli, että sijaishuollon aikana lasten psykososiaalinen tilanne ei parantunut – sijaishuolto ei vaikuttanut lapsen kehityksen kulkuun, ja pidemmän seuranta-ajan tutkimuksissa sekä isommissa aineistoissa havaittiin jopa lapsen sopeutumiskyvyn heikkenemistä sijoituksen aikana. Sijoittaminen sijaisperheeseen ei siis yksin näytä olevan ratkaisu, jolla voidaan vähentää lapsen psykososiaalisia vaikeuksia tai edistää lapsen kehitystä, eikä pidempikään sijoitus näytä parantavan lapsen tilannetta. Tutkimuksen tuloksia arvioidessaan tutkijat nostivat esiin, että varhaiset toimenpiteet – erityisesti vanhemmuutta tukevat interventiot – nousevat keskeisiksi keinoiksi estää sijaishuoltoon joutumista ja niissäkin tilanteissa, joissa siihen päädytään, varhaista tukea saaneissa perheissä kasvaneiden lapsien kohdalla tilanne sijaishuoltoon joutumisen hetkellä saattaa olla vähemmän ongelmallinen.

Sijoitus sijaisperheeseen ei myöskään yksin näytä olevan riittävä ratkaisu lapsen kehityksen turvaamiseksi. Tutkimustuloksen valossa tutkijat myös korostivat sijoituksen aikana toteutettavien tukitoimien tarpeellisuutta lapsen psykososiaalisen tilanteen parantamiseksi; tukea sijaisvanhemmille, sijaisvanhempien vanhemmuustaitojen vahvistamista, lapsi-vanhempi-vuorovaikutussuhteiden tukemista sijaisperheessä sekä interventioita, joilla voidaan vähentää lapsen käytösongelmia ja edistää lapsen kehitystä ja taitoja (Goemans et al., 2015).

Sijaishuollon vaikutuksia on tarkasteltu myös hiljattain julkaistussa erittäin laajassa Suomessa tehdyssä tutkimuksessa. Sariaslan työtovereineen (2022) toteutti seurantatutkimuksen, jossa tarkasteltiin suomalaislapsia, jotka olivat syntyneet ajanjaksolla 1986–2000. Tutkimuksessa oli mukana yli 850 000 suomalaislasta. Lapsia seurattiin 15 vuoden iästä alkaen vuoden 2017 loppuun asti suomalaisia sosiaali- ja terveydenhuollon rekistereitä käyttäen. Tutkimuksen kohteena olleista lapsista 30 127 (3,4 %) oli ollut sijoitettuna kodin ulkopuolelle 15 vuoden ikään mennessä. Sijaishuollon piirissä olleet lapset olivat olleet sijoitettuna kodin ulkopuolelle keskimäärin kaksi kertaa ja sijoituksen keston mediaani oli 1.3 vuotta. Verrattuna sisaruksiinsa, jotka eivät olleet olleet sijoitettuna, sijoitetuilla lapsilla havaittiin 1.4–5 kertainen riski epäsuotuisiin päätetapahtumiin aikuisuudessa. Lapsuudessaan sijoitettuna olleet aikuiset siis pärjäsivät elämässään monessa asiassa heikommin kuin sisaruksensa, jotka eivät olleet olleet sijoitettuna – vaikka molemmat olivat kasvaneet saman perheen vaikutuspiirissä.

Verrattuna kotona asuneisiin sisaruksiinsa, lapsuudessaan sijaishuollon piirissä olleilla todettiin korkeampi riski aikuisuudessa mm. mielenterveyshäiriöihin, itsetuhoisuuteen, päihdeongelmiin, yliannostuksiin/myrkytyksiin, heikkoon sosioekonomiseen asemaan sekä väkivaltarikollisuuteen. Tutkimuksessa oli myös mahdollisuus verrata saman perheen lapsia, joista osa oli ollut sijoitettuna laitokseen ja osa perhesijoitukseen. Laitossijoituksen havaittiin olevan yhteydessä suurempaan kielteisten päätetapahtumien riskiin aikuisuudessa. Kaikkiaan myös toistuvat sijoitukset olivat yhteydessä heikompaan terveyteen ja toimijuuteen aikuisuudessa. Johtopäätöksenä tutkijat esittivät, että sijaishuollon pitäisi olla viimesijainen vaihtoehto ja voimavaroja tulisi ohjata lasten hoivan vahvistamiseen, laitossijoitusten vähentämiseen sekä sijaishuoltoratkaisujen pysyvyyden parantamiseen. (Sariaslan et al., 2022.)

Lapsuusiän haavoittavien kokemusten aiheuttamat yhteiskunnalliset kustannukset ovat huomattavat

Lastensuojelu tulee kunnille ja jatkossa hyvinvointialueille nykyisin painopistein hyvin kalliiksi. Suomen kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun kustannukset olivat vuonna 2020 yli 420 miljoonaa euroa. Kustannukset ovat nousseet vuosi toisensa jälkeen jo usean vuoden ajan. Huomiota herättävää on lastensuojelun kustannusten jatkuva kasvu, vaikka Sosiaalihuoltolain uudistamisen (2014) myötä osa tuen tarpeessa olevista lapsista ja perheistä ei enää päädy lastensuojeluun asti. Kustannusten jakautuminen avo- ja sijaishuollon välillä toteutui kunnittain hieman eri tavalla mutta sijaishuoltoon kului Oulun 72,5 prosentista Turun 85,5 prosenttiin. Noin neljä viidesosaa lastensuojelun kokonaiskustannuksista muodostuu siis lasten huostaanotoista ja sijaishuollon kuluista. (Kuusikko-työryhmä 2021, 2020 ja 2019.) 

Kustannukset eivät myöskään rajoitu pelkästään suoraan lastensuojelun palveluihin ja järjestämiseen liittyviin kuluihin. Lapsuuden haavoittavat kokemukset ovat paitsi lapselle myös yhteiskunnalle raskas taakka ja kärsimyksen lähde. Lapsuuden haavoittavien kokemusten taloudellisia vaikutuksia on arvioitu laajojen kansainvälisten tutkimusten avulla. Euroopassa lapsuudenaikaisten kielteisten kokemusten terveyteen kohdistuvista vaikutuksista arvioidaan koituvan vuosittain kustannukset, jotka vastaavat 2.67 prosenttia bruttokansantuotteesta ja lähes 80 prosenttia näistä kustannuksista syntyy haavoittavien kokemusten kasaantumisesta (Bellis et al., 2019). Suomessa kustannuksien on arvioitu olevan vieläkin suuremmat, noin 4.1 prosenttia bruttokansantuotteestamme (Hughes et al., 2021). 

Kustannukset syntyvät merkittäviltä osin pitkäaikaisista vaikutuksista. Lapsuuden haavoittavien kokemukset selittävät merkittävän osaa väkivallasta, alkoholi- ja huumeongelmista sekä ahdistuneisuudesta ja depressiosta yhteiskunnassamme. Kielteisiin lapsuudenaikaisiin kokemuksiin yhteydessä olevista terveysongelmista alkoholin ongelmakäyttö, tupakointi ja syöpäsairaudet aiheuttavat suurimmat kustannukset monissa maissa (Bellis et al., 2021). Bellis kollegoineen (2019) on esittänyt arvion, jonka mukaan 10 prosentin lasku niiden lasten määrässä, jotka ovat lapsuudessaan kohdanneet haavoittavia kokemuksia, tarkoittaisi Euroopassa vuosittain 2 miljoonaa säästettyä toimintakykyistä elinvuotta, jotka muutoin menetettäisiin sairauksien vuoksi, tai 49 miljardin Yhdysvaltain dollarin säästöjä. 

Tutkijat huomauttavat, että tehokkaita keinoja lasten suojaamiseen on olemassa – tarvitaan tukea korkean riskin perheille sekä vanhemmuustaitojen ja kiintymyssuhteen vahvistamista ja lapsen resilienssiä tukevia toimia (Bellis et al., 2019).

Lisää lastensuojelun vaikuttavuustekijöistä Heidi Jussilan artikkelisarjassa:

• Tue varhaisessa vaiheessa
• Tue moniammatillisesti
• Tue vanhemmuutta
• Tue vanhempien mielenterveyttä
• Toteuta interventiot kotikäynnein 
• Vahvista lapsen ja perheen sosiaalista tukea
• Rakenna lapsen resilienssiä
• Edistä lapsiperheiden sosioekonomista tilannetta 
• Edistä sitoutumista interventioihin
• Hyödynnä traumainformoitua lähestymistapaa

Viitteet:

Bellis MA, Hughes K, Ford K, Ramos Rodriguez G, Sethi D, Passmore J. Life course health consequences and associated annual costs of adverse childhood experiences across Europe and North America: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2019 Oct;4(10):e517-e528. doi: 10.1016/S2468-2667(19)30145-8. 

Boparai, S. K. P., Au, V., Koita, K., Oh, D. L., Briner, S., Harris, N. B., & Bucci, M. (2018). Ameliorating the biological impacts of childhood adversity: a review of intervention programs. Child Abuse & Neglect, 81, 82-105

Britto PR, Lye SJ, Proulx K, Yousafzai AK, Matthews SG, Vaivada T, Perez-Escamilla R, Rao N, Ip P, Fernald LCH, MacMillan H, Hanson M, Wachs TD, Yao H, Yoshikawa H, Cerezo A, Leckman JF, Bhutta ZA; Early Childhood Development Interventions Review Group, for the Lancet Early Childhood Development Series Steering Committee. Nurturing care: promoting early childhood development. Lancet. 2017 Jan 7;389(10064):91-102. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31390-3. 

Brown, D. W., Anda, R. F., Tiemeier, H., Felitti, V. J., Edwards, V. J., Croft, J. B., & Giles, W. H. (2009). Adverse childhood experiences and the risk of premature mortality. American journal of preventive medicine, 37(5), 389-396.

Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245-258.

Goemans A, van Geel M, Vedder P. Over three decades of longitudinal research on the development of foster children: a meta-analysis. Child Abuse Negl. 2015 Apr;42:121-34. doi: 10.1016/j.chiabu.2015.02.003.

Hughes K, Ford K, Bellis MA, Glendinning F, Harrison E, Passmore J. Health and financial costs of adverse childhood experiences in 28 European countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2021 Nov;6(11):e848-e857. doi: 10.1016/S2468-2667(21)00232-2.

Kuusikko-työryhmä (2021). Kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun palvelut ja kustannukset vuonna 2020. Kuusikkotyöryhmän julkaisusarja 1/2021.

Kuusikko-työryhmä (2020). Kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun palvelut ja kustannukset vuonna 2019. Kuusikkotyöryhmän julkaisusarja 1/2020.

Kuusikko-työryhmä (2019). Kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun palvelut ja kustannukset vuonna 2018. Kuusikkotyöryhmän julkaisusarja 2/2019.

Lacey, R. E., & Minnis, H. (2020). Practitioner review: twenty years of research with adverse childhood experience scores–advantages, disadvantages and applications to practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 61(2), 116-130.

Levey, E. J., Gelaye, B., Bain, P., Rondon, M. B., Borba, C. P., Henderson, D. C., & Williams, M. A. (2017). A systematic review of randomized controlled trials of interventions designed to decrease child abuse in high-risk families. Child abuse & neglect, 65, 48-57

Marie-Mitchell, A., & Kostolansky, R. (2019). A systematic review of trials to improve child outcomes associated with adverse childhood experiences. American journal of preventive medicine, 56(5), 756-764.

McCrory, E. J., Gerin, M. I., & Viding, E. (2017). Annual research review: childhood maltreatment, latent vulnerability and the shift to preventative psychiatry–the contribution of functional brain imaging. Journal of child psychology and psychiatry, 58(4), 338-357.

Nelson, C. A., Scott, R. D., Bhutta, Z. A., Harris, N. B., Danese, A., & Samara, M. (2020). Adversity in childhood is linked to mental and physical health throughout life. BMJ, 371.

Sariaslan A, Kääriälä A, Pitkänen J, Remes H, Aaltonen M, Hiilamo H, Martikainen P, Fazel S. Long-term Health and Social Outcomes in Children and Adolescents Placed in Out-of-Home Care. JAMA Pediatr. 2022 Jan 1;176(1):e214324. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.4324. 

van IJzendoorn, M. H., Bakermans‐Kranenburg, M. J., Coughlan, B., & Reijman, S. (2020). Annual Research Review: Umbrella synthesis of meta‐analyses on child maltreatment antecedents and interventions: differential susceptibility perspective on risk and resilience. Journal of child psychology and psychiatry, 61(3), 272-290.

Walsh, D., McCartney, G., Smith, M., & Armour, G. (2019). Relationship between childhood socioeconomic position and adverse childhood experiences (ACEs): a systematic review. J Epidemiol Community Health, 73(12), 1087-1093.

Parempaa lastensuojelua pyrkii herättämään keskustelua siitä, mikä on tulevaisuuden parempaa lastensuojelua – lapsen, perheen, yhteiskunnan ja lastensuojelutyötä tekevien mielestä.