Vanhemmuustaito-ohjaus perheiden kanssa tehtävässä kuntoutustyössä

Vanhemmuuden laatu on tärkein yksittäinen lapsen kehitykseen vaikuttava tekijä, minkä vuoksi vanhemmuuden tukeminen on lapsen terveen kasvun ja kehityksen kannalta keskeistä työtä. 

Vanhemmuustaito-ohjauksen taustaa

Vanhemmuuden kanssa työskentelyssä on taustalla perusoletus siitä, että vanhemmuuden laadulla on vaikutus lasten kasvuun ja kehitykseen, ja että vanhemmuuden taitoja voi oppia ja niissä voi kehittyä. Vanhemmuus vaikuttaa lapsen elämässä kokonaisvaltaisen huolehdituksi tulemisen lisäksi kielelliseen ja muuhun kognitiiviseen kehitykseen, tunteiden säätelytaitoihin, sosiaalisiin taitoihin, henkilökohtaisten arvojen kehittymiseen sekä niin fyysiseen kuin psyykkiseenkin terveydentilaan. Vanhemmuuden laatu on tärkein yksittäinen lapsen kehitykseen vaikuttava tekijä, minkä vuoksi vanhemmuuden tukeminen on lapsen terveen kasvun ja kehityksen kannalta keskeistä työtä. Lapsen saama emotionaalinen turva ja myönteinen vanhemmuus vahvistavat lapsen resilienssiä eli psyykkistä palautumiskykyä, jota tarvitaan koko elämänkaaren aikana vastoinkäymisiä kohdatessa. (Sanders & Mazzucchelli, 2018)

Vanhempi-lapsi -suhde nähdään kaksisuuntaisena niin, että lapsen hankala käytös tai oireilu saattaa johtaa kielteisten vanhemmuuden keinojen käyttöön. Erityisesti käytösongelmat ja turvaton kiintymyssuhde nähdään riskitekijöinä ongelmalliselle vanhemmuudelle. Kielteinen vanhemmuuden tapa näyttää tutkimusten mukaan johtavan käytösongelmiin. Vanhempana toimimisessa ongelmalliseksi on tunnistettu korkea kriittisyys ja vihamielisyys, kovat rangaistukset, epäjohdonmukainen kuri, vähäiset lämpimän huomion osoitukset, vähäinen osallistuminen ja kannustaminen sekä heikko tai vähäinen ohjaus. Myös lapsen toimintojen ohjaaminen ja seuraaminen on yksi tärkeä ulottuvuus vanhempana toimimisessa. (Scott & Gardner, 2015) 

 Vanhemmuustaito-ohjauksen malleja on kehitetty yli 50 vuoden ajan ja niistä on enemmän tutkimusnäyttöä kuin mistään muusta lasten mielenterveyteen liittyvästä psykologisesta interventiosta (Leijten ym., 2019; Mingebach, Kamp-Becker, Christiansen & Weber, 2018; Scott & Gardner, 2015). Vanhemmuustaito-ohjauksen malleissa taustateorioina ovat mm. behaviorismi, sosiaalisen oppimisen teoria, kiintymyssuhdeteoria sekä sovellettu käyttäytymisanalyysi (Sanders & Prinz, 2018). Vanhemmuustaito-ohjauksen malleista on selkeää tutkimusnäyttöä, jonka mukaan niillä on vaikutusta vanhemman toimintakäytäntöihin, vanhemman mielenterveyteen ja vanhemman käsitykseen omasta vanhemmuudestaan sekä lapsen epäsosiaaliseen käyttäytymiseen (mm. Daley ym., 2018; Mingebach ym., 2018). Suomessa käytössä olevia vanhemmuustaito-ohjauksen malleja ovat esimerkiksi Ihmeelliset vuodet, Vanhempana vahvemmaksi ja Voimaperheet. Käytöshäiriöiden Käypä hoito -suosituksessa ensisijaisena hoitona on vanhemmuustaitojen strukturoitu ohjaus (Käytöshäiriöt (lapset ja nuoret), 2018).

Lastensuojelun asiakasperheissä nähdään usein Pattersonin pakottavan vuorovaikutuksen mallin mukainen negatiivinen kehä. Mallissa kielteinen vuorovaikutus vahvistaa lapsen ei-toivottua käyttäytymistä. Esimerkiksi vanhemman kieltäytyessä lapsen pyynnöstä, lapsi saa raivokohtauksen, johon vanhempi vastaa suuttumalla ja huutamalla lapselle. Tämä saa lapsen kiihtymään enemmän, mikä voimistaa myös vanhemman tunnereaktiota. Kehän nähdään katkeavan vasta, kun vanhempi antaa lapselle sen, mitä tämä alun perin halusi, tai pysäyttää lapsen ei-toivotun käytöksen esim. kuritusväkivallan avulla tai lujaa huutamalla. Näin lapsen ei-toivottu käyttäytyminen vahvistuu: lapsi saa huomiota kielteisellä käytöksellä ja vanhempi mallintaa ongelmallista käyttäytymistä. Tämä ylläpitää lapsen käytöshäiriöoireilua. (McNeil & Hembree-Kigin, 2011).

Kuva: Pattersonin pakottavan vuorovaikutuksen kehä

Esimerkiksi lastensuojelun perhekuntoutuksen tavoitteena on vahvistaa vanhemmuutta monipuolisesti; tukea vanhempien jaksamista arjessa, opettaa vanhemmille ongelmanratkaisutaitoja, jotta he oppivat soveltamaan saamaansa apua, tukea vanhempien luottamusta omiin vanhemmuustaitoihinsa ja pyrkiä kohti sitä, että perhe tarvitsee yhä vähemmän ulkopuolista apua. Työn arvotaustana on ajatus siitä, että vanhemmuutta tukemalla tuetaan lapsen kasvua ja kehitystä kohti tervettä aikuisuutta. Perhekuntoutuksen työntekijöiltä kuntoutusprosessi edellyttää metakognitiivisia taitoja ja omien ongelmanratkaisukeinojensa mallintamista työskentelyn aikana, kykyä sietää vanhemmassa herääviä hankaliakin tunteita, ymmärrystä vuorovaikutusprosesseista sekä kykyä huomioida kaikki perheenjäsenet työskentelyn aikana.

Vanhemmuustaito-ohjaus on yksi osa perhekuntoutuksen kokonaisuutta. Lastensuojelun kontekstissa joskus pitkäkin aika työskentelystä voi kulua yhteistyösuhteen muodostamiseen, mutta vanhemmuustaito-ohjauksen perusperiaatteiden on hyvä kulkea mukana kaikessa perheiden kanssa tehtävässä työskentelyssä. Työntekijällä on aina mahdollisuus mallintaa omalla toiminnallaan myönteisen ilmapiirin luomista ja esimerkiksi lapsesta kiinnostumista. Perhekuntoutuksen aikana vanhemmalla on itsellään mahdollisuus saada työntekijän kautta kokemus arvostavasta, lämpimästä ja läsnä olevasta tavasta olla vuorovaikutussuhteessa. Lastensuojeluperheiden ongelmat ovat usein ylisukupolvisia, jolloin vanhemmalta itseltään saattaa oppimishistoriastaan puuttua kokemus turvallisesta vanhemmuudesta. 

Vanhemmuustaito-ohjauksen menetelmät

1) Ongelmien arviointi

Työskentelyn alussa pyritään tunnistamaan perheen yksilölliset tarpeet ja hahmottamaan ongelmakäyttäytymisen alkuperää: edeltäviä ja ylläpitäviä tekijöitä. Ongelmat pyritään kuvaamaan täsmällisesti ja niitä arvioidaan useammilla menetelmillä. Työntekijöiden olisi hyvä kuntoutuksen aikana mallintaa omaa ajatteluaan lapsen käyttäytymistä arvioidessaan. Tämä mahdollistaa sen, että vanhemmat oppivat ongelmanratkaisutaitoja, joita voivat soveltaa perhekuntoutuksen päättymisen jälkeenkin. Perhekuntoutuksessa ongelmien arvioinnin tavoitteena on kuvata ne konkreettisesti ja täsmällisesti niin, että joku toinenkin havainnoija voisi tunnistaa kyseessä olevan käyttäytymisen. Arvioinnissa ei siis kuvata vanhemman tai lapsen ominaisuuksia tai luonteenpiirteitä. Käyttäytymistä kuvataan positiivisesti eli kuvaamalla, mitä tapahtuu; ei negatiivisesti eli kuvaamalla sitä, mitä ei tapahdu. Tämä mahdollistaa ongelmakäyttäytymisen kuvaamisen täsmällisesti, jolloin myös muutoksen arviointi on mahdollista, vaikka työntekijä vaihtuisi. (Tuomisto ym., 2005)

2) Psykoedukaatio

Vanhemman kanssa keskustellaan niistä odotuksista, joita hänellä on lapsen käyttäytymisen suhteen. Työntekijän kanssa mietitään odotusten iänmukaisuutta ja suunnataan huomiota erityisesti sosiaalisia taitoja lisäävään käyttäytymiseen. Psykoedukaatiota annetaan tarvittaessa myös lapsen oireisiin liittyen, joten työntekijällä on hyvä olla ymmärrystä lastenpsykiatrisista diagnooseista sekä neuropsykiatriasta.

3) Vanhemman voimavarojen huomioiminen, itsestä huolehtimisen merkitys

Vanhempaa opetetaan ymmärtämään omaa käyttäytymistään, tunnereaktioitaan ja voimavarojensa vahvuuksia ja haavoittuvuustekijöitä. Vanhemmalle opetetaan keinoja omien tunteidensa säätelyyn. Työntekijä asettuu hoivaavaan, voimaannuttavaan asemaan suhteessa vanhempaan; tavoitteena on vahvistaa vanhempaa ja tämän käsitystä omasta vanhemmuudestaan niin, että hän pystyy tarjoamaan hoivaa ja myönteistä huomiota lapselle (McNeil & Hembree-Kigin, 2011). Asiakkaan kokema pystyvyyden tunne myös motivoi oppimista ja tehostaa muutostyöskentelyä. 

4) Myönteisen kontaktin luominen vanhemman ja lapsen välille

Vanhempaa ohjataan osallistumaan lapsijohtoiseen leikkiin tai muuhun lapsen aloitteesta tapahtuvaan vuorovaikutukseen. Kannustuksen ja hyvän huomaamisen merkitys, lapsesta kiinnostumista osoittava keskustelu sekä myönteisten eleiden ja ilmeiden merkitys on olennainen myönteisen ilmapiirin kannalta. Vanhempaa kannustetaan antamaan lapselle jakamatonta huomiota. Parkkinen ja Puustjärvi (2018) ovat linjanneet lapsen käyttäytymiseen vaikuttamisen peruslähtökohdiksi positiivisuuden ja rauhallisuuden. Positiivisuudella he tarkoittavat mukavien asioiden tekemistä lapsen kanssa ilman ehtojen asettamista, sekä lapsesta nauttimista ja tämän ihailua. Rauhallisuus on pysähtymistä ja rauhoittumista tilanteissa, joissa vaarana on kiihtyminen ja riita sekä vanhemman kykyä säätää vaatimuksia tilanteen ja tarpeen mukaan. 

5) Selkeiden odotusten ja sääntöjen muotoilu

Vanhempaa opetetaan kiinnittämään huomiota käyttämiensä käskyjen määrään, vähentämään niitä ja välttämään erityisesti ”älä”- tai ”ei” -muotoisten käskyjen käyttöä. Vanhemman toiveet lapsen käyttäytymiselle muotoillaan selkeästi, ja vanhempaa autetaan tunnistamaan olennaisimmat muutostoiveet sekä sopiva määrä sääntöjä, joiden noudattamisen johdonmukainen seuraaminen on mahdollista. Vanhemmalle mallinnetaan työskentelyssä kehotusten käyttöä kieltävien käskyjen sijaan, esim. ”laita roskat roskikseen”, ei ”älä sotke lattiaa”. Myös lapsen pettymyksen ja turhautumisen tunteen huomioiminen on tärkeää. (Webster-Stratton, 2010)

6) Seuraamusten suunnittelu: luonnolliset seuraamukset, huomiotta jättäminen, aikalisä

Ns. merkityksetön tai ikätyypillinen huono käytös jätetään huomiotta (esim. sisarusten väliset kinat, sotkuinen huone). Vanhemman kanssa mietitään etukäteen seuraamuksia, jotta ei-toivotusta käyttäytymisestä koituvat seuraamukset pysyvät kohtuullisena. Usein ei-toivotusta käytöksestä seuraa luonnollisia seuraamuksia ilman tarvetta varsinaiselle rangaistukselle ja näiden käyttöön kannustetaan, mikäli lapsen ikä riittää syy-seuraussuhteen ymmärtämiseen. Lapsi voi valita seuraamuksista etukäteen, ja jo pieni lapsi kykenee voimakkaankin tunteen vallassa valitsemaan annetuista kahdesta seuraamuksesta (ns. sormivalinnat, esim. ”kannanko minä sinut autoon vai käveletkö itse”).  Rangaistusten käytöstä on harvoin hyötyä, ja mikäli rangaistuksen käyttö on välttämätöntä, on hyvä muistaa, että pieni ja välitön rangaistus on yhtä tehokas kuin pidempi ja voimakkaampi rangaistus. Mikäli rajoittamista tarvitaan, sen tulee olla turvallista ja väkivallatonta, kuten aikalisän käyttö. Tämä on erityisesti tauko vanhemman huomion saamisesta ja työntekijän tulee varmistaa, että perhe osaa käyttää aikalisää turvallisesti. Lapsen tulisi saada mahdollisimman nopeasti uusia tilaisuuksia oikein toimimiseen, ja vanhemman tulisi huomata hetket, joissa hän voi antaa myönteistä palautetta. (Parkkinen & Puustjärvi, 2018)

7) Toiminnallisten keinojen ja tapaamisten käyttö

Toiminnalliset tapaamiset ovat hyviä mahdollisuuksia työntekijälle vuorovaikutuksen havainnointiin, perheen toimintamallien ymmärtämiseen ja vanhemmuustaitojen mallintamiseen. Usein asiakkaat hyötyvät siitä, että kaikki työskentely ei pohjaudu keskusteluun ja kielellisyyteen, ja lapset motivoituvat aktiiviseen työskentelyyn helpommin mukaan toiminnallisuuden kuin keskustelun kautta. Myös toiminnallisten tapaamisten suunnittelua on hyvä hyödyntää osana työskentelyä; perhettä voi tällöin haastaa pohtimaan omia arvojaan ja sitä, mitä he perheenä haluaisivat yhdessä tehdä, mistä eri perheenjäsenet ovat kiinnostuneita ja miten neuvotellaan silloin, kun perheenjäsenet ovat eri mieltä asioista. Käytöshäiriöisten lasten perheissä on usein tilanteita, joissa vanhemmat välttelevät neuvottelutilanteista mahdollisesti seuraavia konflikteja lasten kanssa, mikä johtaa vallan siirtymiseen lapselta vanhemmalle. (Pohjasniemi, 2020)

Viitteet:

Daley, D., Van Der Oord, S., Ferrin, M., Cortese, S., Danckaerts, M., Doepfner, M., … ja Sonuga-Barke, E. J. (2018): Practitioner Review: Current best practice in the use of parent training and other behavioural interventions in the treatment of children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 59:9, s. 932-947.

Käytöshäiriöt (lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus (2018). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen lastenpsykiatriyhdistyksen, Suomen nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistyksen Nuorisopsykiatrian jaoksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 28.7.2020. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Leijten, P., Gardner, F., Melendez-Torres, G.J., van Aar, J., Hutchings, J., Schulz, S., Knerr, W. ja Overbeek, G. (2019): Meta-analyses: Key Parenting Program Components for Disruptive Child Behavior. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 58(2): 180-190.

McNeil, C.B. ja Hembree-Kigin, T. (2011): Parent-Child Interaction Therapy. Springer.

Mingebach, T., Kamp-Becker, I., Christiansen, H. ja Weber, L. (2018): Meta-meta-analysis on the effectiveness of parental-based interventions for the treatment of child externalizing behavior problems. Plos One. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202855.

Parkkinen, L. ja Puustjärvi, A. (2018): Lasten ja nuorten ADHD:n hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla. Teoksessa Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat, s. 494-526. Kustannus Oy Duodecim. 

Sanders, M.R. ja Mazzucchelli, T.G. (2018): How Parenting Influences the Lives of Children. Teoksessa The Power of Positive Parenting. Transforming the Lives of Children, Parents and Communities Using the Triple P System. Oxford University Press, s. 5-31.

Sanders, M.R. ja Prinz, R. J. (2018): Emergence of a Population Approach to Evidence-Based Parenting Support. Teoksessa The Power of Positive Parenting. Transforming the Lives of Children, Parents and Communities Using the Triple P System. Oxford University Press, s. 32-62.

Scott, S. ja Gardner, F. (2015): Parenting programs. Teoksessa Rutter´s Child and Adolescent Psychiatry. John Wiley & Sons, Ltd, s. 483-495. 

Tuomisto, M.T., Lappalainen, R. ja Timonen, T.E. (2005): Funktionaalisen käyttäytymisanalyysin perusteet. Suomen Käyttäytymistieteellinen Tutkimuslaitos, Tampere. 

Weber, L., Kamp-Becker, I., Christiansen, H. ja Mingebach, T. (2018): Treatment of child externalizing behavior problems: a comprehensive review and meta-meta-analysis on effects of parent-based interventions on parental characteristics. European Child & Adolescent Psychiatry. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1175.3.