Artikkeli | Heidi Jussila | 19.1.2024
Jokainen lapsi on oikeutettu riittävän hyvään hoivaan sekä kehitystään edistävään ja turvalliseen hoivaympäristöön, jonka varassa hän voi saavuttaa koko kehityksellisen potentiaalinsa.
Hoivaavan huolenpidon viitekehys (Nurturing care) on Maailman terveysjärjestön, UNICEF:in ja Maailmanpankin luoma viitekehys varhaislapsuuden kehityksen edistämiseksi. Hoivaavan huolenpidon viitekehys sisältää viisi ulottuvuutta, jotka muodostavat lapsen terveen kehityksen kivijalan: turvallisuus, ravitsemus, lapsen tarpeisiin vastaava vuorovaikutus ja hoiva, mahdollisuudet uusien asioiden oppimiseen sekä terveys. Huomionarvoista on, että hoivaavan huolenpidon viitekehyksessä terveys viittaa sekä lapsen että hänestä huolehtivien aikuisten hyvään terveyteen. Lapsen hoivan ja terveen kehityksen edistämisessä vanhempien mielenterveyden tukeminen nähdäänkin keskeisenä osatekijänä (World Health Organization, United Nations Children’s Fund, World Bank Group, 2018; Britto et al., 2017).
Maailman terveysjärjestön mukaan mielenterveys on hyvinvoinnin tila, joka mahdollistaa sen, että ihminen voi selviytyä elämäänsä liittyvistä haasteista ja kuormituksesta, kykenee näkemään omat kykynsä, oppimaan uusia asioita ja kuulumaan yhteisöönsä myötävaikuttaen sen toimintaan. Mielenterveys on yhdistelmä terveyttä ja hyvinvointia – se on enemmän kuin mielenterveyden häiriöiden poissaoloa (WHO, 2022).
Hyvä mielenterveys rakentuu useista osatekijöistä; yleisestä fyysisestä terveydestä, kognitiivisista kyvyistä, tunteista, käyttäytymisestä, sosiaalisista taidoista, merkityksellisyyden kokemuksista, sosiaalisista suhteista, mielenterveyteen liittyvistä käsityksistä ja asenteista, mielenterveyden lukutaidosta, itsestä huolehtimisesta ja siihen liittyvistä taidoista, elämänlaadusta, työ- ja opiskelukyvystä, perhe- ja ihmissuhteista, seksuaaliterveydestä sekä siitä, millaisiksi ovat rakentuneet yksilön arvot, minäkäsitys ja suhde itseen (Fusar-Poli ym., 2020). Mielenterveyttä voidaan tarkastella pääomana ja mielenterveyden häiriöiden yhteiskunnallisia vaikutuksia tuottavuuden näkökulmasta - mielenterveyden häiriöt aiheuttavat merkittävän osan sairauspoissaoloista ja työkyvyttömyyseläkkeistä sekä heikentävät väestön tuottavuutta työelämässä. (Vorma ym., 2020). Keskeistä on kuitenkin tavoittaa sekä yhteiskunnallisten että kansanterveydellisten vaikutuksien vuoksi ja vielä erityisesti lastensuojelun asiayhteydessä myös erityinen näkökulma aikuisten mielenterveyteen ja mielenterveyshäiriöihin; vanhemman mielenterveyshäiriöiden vaikutukset 1) vanhemmuuteen ja lapsen hoivaan sekä 2) lapseen ja lapsen kokemuksiin.
Maailmanlaajuisen meta-analyysin perusteella melkein joka viides aikuinen (18%) kärsii jostakin tavallisimmista mielenterveyden häiriöstä viimeisen vuoden aikana ja lähes kolmannes aikuisista (29%) kärsii jostakin mielenterveyshäiriöstä elämänsä aikana. Naiset kärsivät miehiä useammin mieliala- tai ahdistuneisuushäiriöistä ja miehet sairastuvat naisia useammin alkoholiriippuvuuteen tai muuhun päihdehäiriöön. (Steel ym., 2014). Suomessa mielenterveyshäiriöiden elämänaikainen esiintyvyys on osoitettu vieläkin korkeammaksi; kattavan väestötutkimuksen mukaan 40 prosenttia nuorista 19-34 -vuotiaista aikuisista on jossakin vaiheessa elämäänsä sairastunut diagnoosikriteerit täyttävään mielenterveyshäiriöön. Yleisimpiä ovat masennustilat, päihdehäiriöt ja ahdistuneisuushäiriöt, ja lähes 60%:lla sairastuneista ilmenee monihäiriöisyyttä eli useamman mielenterveyshäiriön esiintyminen (Suvisaari ym., 2009).
Kansainväliseen tutkimukseen perustuen on arvioitu, että vähintään joka viides lapsi tai nuori kasvaa perheessä, jossa vanhempi kärsii mielenterveyden häiriöstä (Reupert ym., 2013). Suomalaisista lapsista tai nuorista lähes kahdeksalla prosentilla toinen tai molemmat vanhemmat ovat olleet psykiatrisessa sairaalahoidossa lapsen aikuisikään mennessä (Paananen ym., 2020). Suomalaisista äideistä kahdella prosentilla on merkintä sosiaali- tai terveydenhuollon rekistereissä päihdeongelman vuoksi ennen lapsen kouluikää (Raitasalo ym., 2015). Rekisterimerkinnäksi asti päätyvät vanhempien päihdeongelmat edustanevat kuitenkin vain jäävuoren huippua kaikista niistä vanhempien päihdeongelmista, jotka lapsia koskettavat.
Viimeaikaiset laajat väestötutkimukset suomalaisten aikuisten mielenterveydestä ovat huolestuttavia sekä yleisesti että lastensuojelun näkökulmasta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Terve Suomi 2022 -tutkimuksen aivan hiljattain julkaistut tulokset osoittavat, että suomalaisten aikuisten kuormittuneisuus ja itsemurha-ajattelu ovat lisääntyneet; joka viides aikuinen on merkittävällä tavalla kuormittunut ja joka kymmenes on viimeisen vuoden aikana ajatellut itsemurhaa. Terve Suomi 2022 -tutkimuksen mukaan suomalaisten on yhä vaikeampi päästä lääkäriin ja suuri osa itsemurhaa ajatelleista ei ole hoidon piirissä. Huomionarvoinen on myös matalammin koulutettujen naisten tilanne; he kokevat muita koulutusryhmiä enemmän kuormittuneisuutta ja itsemurha-ajatuksia, mutta he käyttävät vähemmän palveluita kuin korkeammin koulutetut naiset. Tyydyttymätöntä palveluntarvetta on paljon. Nämä viimeisimmät tutkimukset suomalaisten mielenterveydestä huomioon ottaen onkin arvioitu, että mielenterveysosaamista ja itsetuhoisten ajatusten ottamista puheeksi tarvitaan kaikissa sosiaali- ja terveyspalveluissa. (Suvisaari ym., 2022.)
Merkittävä osa henkilöistä, joilla on mielenterveyden häiriö, ei ole hoidon piirissä (Suvisaari ym., 2009, 2022; Thornicroft ym., 2022). Se on huolestuttavaa lasten hyvinvoinnin näkökulmasta. Mielenterveyshäiriössä avun ja tuen hakemista vaikeuttaa stigma, jota on myös häpeäleimaksi kutsuttu. Stigmatisaatio on monitasoinen sosiaalinen prosessi, johon liittyy kielteinen asennoituminen ja käyttäytyminen, leimaaminen, stereotypiat, erottelu ja syrjintä sekä kielteisten käsitysten tai toiminnan hyväksyminen niitä henkilöitä kohtaan, joilla on mielenterveyden häiriö. Stigma merkitsee sitä, että ihmisiin, joilla on mielenterveyden häiriö, suhtaudutaan kielteisesti, liitetään kielteisiä mielikuvia ja heitä kohtaan käyttäydytään tavalla, joka johtaa syrjintään, heikompaan asemaan, loukkaa sosiaalista oikeudenmukaisuutta ja ihmisoikeuksia. (Thornicroft ym., 2022).
Mielenterveyshäiriöihin liittyvä stigma voi sisäistyä yksilön kokemukseksi. Stigma voi aiheuttaa sisäistetyn kokemuksen siitä, että mielenterveyshäiriöön sairastuessaan on arvoton ja kykenemätön. Se voi myös synnyttää sairastuneen mielessä uskomuksen, että hänellä ei ole oikeutta tai onnistumisen mahdollisuuksia saavuttaa sellaista hyvää, kuten ystävyyssuhteita tai työpaikkaa, joka muille on mahdollista – eikä maksa edes vaivaa yrittää. Sisäistynyt stigma heikentää itsetuntoa ja pystyvyyden tunnetta. (Thornicroft ym., 2022). Mielenterveyshäiriöihin sairastuneiden vanhempien kohdalla stigma myös yhdistyy siihen, että vanhempi kokee epäonnistuvansa täyttämään vanhemmuuden normeja (Reupert ym., 2021).
Stigma on myös sitä, että yhteisö – muut ihmiset – suhtautuu nurjasti tai toimii kurjasti, välttelevästi, holhoavasti tai ankaria pakkokeinoja käyttäen niitä ihmisiä kohtaan, jotka ovat sairastuneet mielenterveyden häiriöön. Stigma voi olla myös rakenteellista. Se voi ilmetä palvelujärjestelmän tai yhteiskunnan päätöksenteolla tasoilla vaikuttaen käytöntöihin ja siihen, miten voimavaroja jaetaan; rakenteellinen stigma rajoittaa mielenterveyshäiriöön sairastuneiden saatavilla olevia yhteiskunnan voimavaroja, mahdollisuuksia, tilaisuuksia ja hyvinvointia. (Thornicroft ym., 2022).
Häpeäleima ulottaa otteensa myös mielenterveyshäiriöstä kärsivien läheisiin (Thornicroft ym., 2022). Lapsi voi kokea stigmaa vanhempansa mielenterveyshäiriöön liittyen. Lapsen kokemusmaailmassa vanhemman mielenterveyshäiriön stigma yhdistyy kokemuksiin kiusaamisesta, häpeästä, noloudesta ja syyllisyydestä. Lapsen kohdalla stigma voi johtaa sosiaaliseen eristäytymiseen sekä pyrkimykseen salata vanhemman tilannetta (Reupert ym., 2021). Kummallekin, vanhemmalle ja lapselle, vanhemman mielenterveyshäiriöön liittyvä stigma on kovin raskas taakka, joka vähentää ja vaikeuttaa avun hakemista ja saamista (Thornicroft ym., 2022; Reupert ym., 2021).
Vanhemman mielenterveyden häiriöt voivat vaikuttaa kielteisesti vanhemmuuteen, lapsen hoivaan ja hoivaympäristöön sekä lapsen kasvuun ja kehitykseen jo raskausajasta lähtien – erityisesti vanhempaa ja perhettä koskettavien vaikeuksien kasaantuessa sekä auttavien ja suojaavien tekijöiden ja prosessien puuttuessa (Britto ym., 2017; Nelson ym., 2020; Stein ym., 2014). Raskauden aikana äidin kokema kuormitus tai mielenterveyshäiriöt voivat vaikuttaa sikiön kasvuun ja kehitykseen monen erilaisen monimutkaisen biologisen mekanismin kautta ja myös ohjelmoida yksilön kehitystä vaikuttaen siten pitkäaikaisesti lapsen terveyteen (Stein ym., 2014; van den Bergh ym., 2020).
Vanhemman mielenterveyshäiriöt voivat vaikuttaa lapseen hoivaympäristön välityksellä ja muodostua lasta koskettavaksi kuormittavaksi olosuhteeksi (Nelson ym., 2020). Vanhemman mielenterveyden häiriöt voivat heikentää vanhemman edellytyksiä tarjota lapselleen riittävää ja turvallista hoivaa. Esimerkiksi vanhemman raskaus- ja vauva-ajan mielenterveysongelmien on todettu olevan yhteydessä kolminkertaiseen lapsen kaltoinkohtelun riskiin. Perheissä, joihin kasaantuu kuormitustekijöitä, vanhemman mielenterveyshäiriöiden vaikutus lapsen kaltoinkohtelun riskiin korostuu ja on suurempi (Ayers ym., 2019). Ylipäänsä vanhemman mielenterveyshäiriöt ovat yhteydessä korkeampaan lapsen laiminlyönnin ja kaltoinkohtelun riskiin (van Ijzendoorn ym., 2020; Mulder ym., 2018) sekä myös lapsen tapaturmariskiin (Pierce ym., 2020). Vanhemman mielenterveyshäiriöt voivat heijastua monin tavoin lapsen kehitykseen ja hyvinvointiin: vanhempien mielenterveyshäiriöt ovat yhteydessä lasten heikompaan fyysiseen terveyteen (Pierce ym., 2020) sekä lapsen psykososiaalisen kehityksen haasteisiin (Britto ym., 2017; Stein ym., 2017; Sweeney & MacBeth, 2016).
Depressiolla viitataan masennustilaan tai toistuvaan masennukseen, joka ilmenee yli kaksi viikkoa kestävänä masentuneena mielialana, kiinnostuksen ja mielihyvän menetyksenä sekä voimavarojen vähenemisenä ja poikkeuksellisena väsymyksenä. Depressiosta kärsii vuoden aikana 5–7 prosenttia suomalaisista, ja se on naisilla 1.5–2 kertaa yleisempää kuin miehillä. Synnytyksenjälkeisestä depressiosta kärsii huomattava osa, 10–15 prosenttia, synnyttäneistä äideistä. Depression rinnalla todetaan usein samanaikaisesti myös muita mielenterveyden häiriöitä, kuten ahdistuneisuushäiriö, persoonallisuushäiriö tai päihdehäiriö. (Depressio. Käypä hoito suositus. 3.4.2023).
Jo hyvin pitkään on tiedetty, että vanhemman masennus on yhteydessä vanhemmuuden sekä vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen haasteisiin. Lovejoy työtovereineen kuvasi meta-analyysissaan jo vuonna 2000 äidin masennuksen olevan yhteydessä; äidin korkeampaan riskiin ilmentää kielteisiä vuorovaikutustapoja, kuten kielteistä tunnetilaa lasta kohtaan, vihamielisyyttä ja ankaraa tai pakottavaa vuorovaikutustapaa; äidin heikompiin edellytyksiin kiinnittyä lapsensa hoivaamiseen ja olla emotionaalisessa yhteydessä lapseensa (vauvan jääminen huomiotta, äidin vetäytyminen vuorovaikutuksesta, äidin hiljaisuus); äidin vähäisempään myönteiseen vuorovaikutukseen lapsensa kanssa (vähäisempi mielihyvää tuottava, ilon ja innostuksen, leikin ja myönteisten tunteiden sävyttämä vuorovaikutus). Kielteinen vaikutus vanhemmuuteen todettiin sekä äidin ajankohtaisella että myös äidin aiemmin sairastamalla depressiolla. Äidin masennuksen kielteinen vaikutus vanhemmuuteen todettiin voimakkaimmaksi pienten lasten äideillä ja niillä äideillä, jotka olivat huono-osaisia. (Lovejoy ym., 2000).
Tutkimusta äitien masennuksesta ja sen vaikutuksista lapseen, erityisesti raskaus- ja vauva-ajan masennuksen osalta, on jo melko runsaasti. Kaikkea kertynyttä tietoa on vaikea saada hallintaan, saati referoida lyhyesti. Kertyvä tutkimustieto on kuitenkin varsin selvästi osoittanut äidin depression olevan yhteydessä lapsen kehityksen haasteisiin ja kohonneeseen riskiin sairastua mielenterveyden häiriöihin. Viime aikoina kiinnostus on kohdistunut siihen, miten tai millä mekanismilla äidin depressio lisää lapsen kehityksellisiä riskejä. Hiljattain on osoitettu, että vanhemmuuden vaikeudet välittävät osittain äidin masennuksen ja lapsen heikomman toimintakyvyn välistä yhteyttä. Vanhemmuuden laadun merkitys äidin depression lapseen kohdistuvia vaikutuksia välittävänä tekijä korostuu heikommassa sosioekonomisessa tilanteessa olevissa perheissä. (Goodman ym., 2020). Masennuksen kielteinen vaikutus vanhemmuuden välityksellä lapsen kehitykseen näyttää siis olevan voimakkain niillä äideillä, joiden elämään liittyy ajankohtaisesti mielenterveyshäiriön lisäksi muitakin kuormituksen lähteitä, kuten huono-osaisuutta. Vanhemman masennuksen on todettu olevan yhteydessä lapsen suurempaan riskiin muodostaa ei-turvallinen kiintymyssuhde vanhempaansa (Barnes & Theule, 2019).
Myös isien depression on todettu olevan yhteydessä isyyden vaikeuksiin, isän ja lapsen välisen vuorovaikutussuhteen haasteisiin ja vähäisempään myönteiseen isyyteen (Cheung & Theule, 2019). Isien masennuksen yhteys lapsen psykososiaalisen kehityksen haasteisiin on osoitettu (Scarlett ym., 2023; Cheung & Theule, 2019; Sweeney & MacBeth, 2016).
Vanhemman depression hoito ja erilaiset tukimuodot voivat todennäköisesti tukea vanhemmuutta ja edistää lapsen kehitystä (Letourneau ym., 2017). Toisaalta vanhemmuutta tukevat interventiot voivat vaikuttaa myönteisesti vanhemman mielialaan ja vähentää depression oireita (Adina ym., 2022). Huomioiden, että vanhemman depression ja kuormituksen kielteinen vaikutus vanhemmuuteen ja lapseen korostuu heikommassa sosioekonomisessa tilanteessa olevissa perheissä (Lovejoy ym., 2000; Goodman ym., 2020; Nolvi ym., 2023), tarvitaan lapsen resilienssin rakentamiseksi myös tukea perheen sosioekonomisen tilanteen ja sosiaalisen tuen vahvistamiseksi (Nolvi ym., 2023).
Ahdistuneisuushäiriöt ovat vanhemman toimintakykyä ja elämänlaatua heikentäviä mielenterveyden häiriöitä. Niihin liittyy poikkeavan voimakas kohtauksittainen tai jatkuva uhan ja ahdistuneisuuden tunne, jota vanhempi saattaa yrittää säädellä välttämiskäyttäytymisen avulla. Ahdistuneisuushäiriöihin liittyy usein myös erilaisia fyysisiä oireita. Ahdistuneisuushäiriötä on erityyppisiä, kuten paniikkihäiriö, julkisten paikkojen pelko, sosiaalisten tilanteiden pelko tai yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus. Luentomateriaali. 13.3.2019).
Myös ahdistuneisuushäiriöön on liitetty vanhemmuuden haasteita. Vanhemman ahdistuneisuus näyttää olevan yhteydessä esimerkiksi vanhemman ylisuojelevuuteen (Jones ym., 2021). Tutkimuksissa on usein tarkasteltu vanhemman masennus- ja ahdistusoireiden vaikutuksia lapsen kehitykseen samanaikaisesti. Äitien raskaus- ja vauva-ajan masennuksen ja ahdistuksen on todettu olevan yhteydessä lapsen heikompaan sosioemotionaaliseen, kognitiiviseen, motoriseen ja kielen kehitykseen sekä heikompaan sopeutumiseen ja pärjäämiseen arjen tilanteissa – ja äidin raskaus- ja vauva-ajan kuormituksen vaikutukset lapsen kehitykseen ulottuvat varhaislapsuutta pidemmälle, aivan nuoruusikään asti (Rogers ym., 2020). Äidin ahdistuneisuuden on todettu olevan yhteydessä lapsen sisäänpäin kääntyviin oireisiin (masennus, ahdistuneisuus) sekä ulospäin näkyviin oireisiin (aggressio, käytösongelmat) ja kaikkiaan lapsen käyttäytymisen haasteisiin (Song ym., 2022) sekä tunne-elämän pulmiin (Rees ym., 2019). On myös sellaista, josta emme vielä tiedä; valitettavasti tutkimusta ei vielä ole siitä, miten vanhemman ahdistuneisuuden hoito vaikuttaa lapsen kehitykseen tai mielenterveyteen (Chapman ym., 2022) tai näyttöä siitä, mitkä keinot olisivat parhaita ehkäisemään tai vähentämään vanhemman stressiä ja ahdistuneisuutta (Matvienko-Sikar ym., 2021). Toisaalta esimerkiksi vanhemmalle osoitetut mindfulness-perustaiset interventiot saattavat vähentää vanhemmuuteen liittyvää kuormittuneisuutta sekä parantaa lapsen tilannetta (Burgdorf ym., 2019).
Tunnesäätelyn pulmat liittyvät moneen mielenterveyden häiriöön, ja ne ovat yhteydessä vanhemmuuden sekä lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutuksen vaikeuksiin, kuten vanhemman epäsuotuisampaan tunneilmaisuun sekä vuorovaikutuskäyttäytymiseen, kielteiseen vanhemmuuteen ja erityisesti vähäisempään myönteiseen vanhemmuuteen (Zitzmann ym., 2023).
Epävakaa persoonallisuus on vaikea, vanhemman toimintakykyä merkittävästi heikentävä mielenterveyden häiriö, johon liittyy tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn haasteet ja vaikeudet ihmissuhteissa. Noin 0,7 prosentilla väestöstä arvioidaan olevan epävakaa persoonallisuus, mutta psykiatrisen hoidon piirissä olevilla se on paljon yleisempää – hoidon piirissä olevilla joka neljännellä henkilöllä arvioidaan olevan epävakaa persoonallisuus. Epävakaa persoonallisuus on yleisempi naisilla, nuorilla ja heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevilla henkilöillä. Epävakaan persoonallisuuden taustalla on usein lapsuuden kaltoinkohtelukokemuksia. (Epävakaa persoonallisuus Käypä hoito suositus. 3.4.2023). Äitien epävakaaseen persoonallisuuteen on usein todettu liittyvän muitakin ongelmia, kuten masennusta, päihteiden käyttöä ja sosiaalisen tuen niukkuutta (Petfield ym., 2015).
Vanhemman epävakaa persoonallisuus on yhteydessä sekä vanhemmuuden vaikeuksiin että vuorovaikutusongelmiin – ja lapsen kehityksellisiin haasteisiin (Steele ym., 2019). Tutkimusten perusteella äidin epävakaa persoonallisuushäiriö on liitetty vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen merkittäviin haasteisiin, kuten vanhemman epäsensitiivisyyteen, ylisuojelevuuteen, vihamielisiin piirteisiin vuorovaikutuksessa sekä lapsen riskiin muodostaa turvaton tai kaoottinen kiintymyssuhde vanhempaansa (Eyden ym., 2016). Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä äideillä on usein vaikeuksia tunnistaa lapsen tunnetiloja (Petfield ym., 2015). Heillä on myös vaikeuksia tavoittaa osuvasti ja oikein lapsen kehityksen vaihetta ja siihen liittyviä tarpeita (Stepp ym., 2012). Erityisenä epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvänä vanhemmuuden vaikeutena pidetään vuorovaikutuksen vaihtelua (oskillaatio) voimakkaan ja jopa vihamielisen kontrollin ja passiivisen välinpitämättömyyden välillä – vanhemman vuorovaikutus lapsensa kanssa vaihtelee äärestä toiseen, tunkeutuvasta välttelevään (Stepp ym., 2012). Aivan hiljattain julkaistun meta-analyysin perusteella vanhemman persoonallisuushäiriöt (antisosiaalinen, epävakaa, huomiohakuinen, narsistinen) ovat yhteydessä lapsen kaltoinkohtelun nelinkertaiseen riskiin (Senberg ym., 2023). Epävakaat äidit kokevat usein vanhemmuuteen liittyvää voimakasta stressiä, tyytymättömyyttä sekä vähäistä pystyvyyden tunnetta (Petfield ym., 2015).
Lapsen turvallista kiintymyssuhdetta edistävät interventiot, lapsen kasvun eri vaiheissa vauva-ajasta nuoruuteen asti toteutettu ja koko perhesysteemille kohdennettu psykoedukaatio lapsen kehityksellisestä vaiheesta ja tarpeista, vanhemman johdonmukaisuuden tukeminen arjen rutiineissa, emotionaalisen lämmön tarjoamisessa, lapsen riittävässä valvonnassa ja huolenpidossa sekä vanhemman tietoisuustaitoja edistävä tuki voivat auttaa tunne-elämältään epävakaata vanhempaa ja hänen lastaan (Petfield ym., 2015; Stepp ym., 2012). Tunne-elämältään epävakaita vanhempia voidaan todennäköisesti auttaa tukemalla heidän kykyään olla tietoinen käyttäytymisestään ja sen alla vaikuttavista tunnetiloista, edistämällä vanhemman tunnesäätelyn taitoja sekä edellytyksiä lapsen turvallista kiintymyssuhdetta edistävään vuorovaikutukseen (Eyden ym., 2016).
Vaikeiksi mielenterveyden häiriöksi luetaan yleensä kaksisuuntainen mielialahäiriö, skitsofrenia ja psykoottinen masennus. Yleisesti ja erityisesti lastensuojelun työn näkökulmasta myös persoonallisuushäiriöt voivat vaikeimmillaan olla hyvin vaikeita mielenterveyden häiriötä, jotka voivat merkittävällä tavalla heikentää vanhemman kykyä turvalliseen ja lapsen kehitystä edistävään hoivaan ja huolenpitoon (van Ijzendoorn ym., 2020; Mulder ym., 2018; Senberg ym., 2023). Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen mielenterveyden häiriö, jossa esiintyy vaihtelevasti masennus-, hypomania-, mania tai sekamuotoisia sairausjaksoja ja vähäoireisia tai oireettomia jaksoja. Skitsofrenia on vakava, monimuotoinen psyykkinen sairaus, johon liittyy positiivisia oireita (aistiharhat, harhaluulot, hajanaisuus), negatiivisia oireita (tunneilmaisun latistuminen, vaikeus tuntea mielihyvää, tahdottomuus, vetäytyminen ihmissuhteissa) sekä kognitiivisia puutosoireita (vaikeudet kognitiivisessa suoriutumisessa, muistissa, tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa ja tiedon prosessoinnissa). Vaikeassa psykoottistasoisessa masennuksessa esiintyy masennusoireiden lisäksi tavallisesti harhaluuloja, joskus aistiharhoja. (Käypä hoito -suositukset: Depressio, 2023; Skitsofrenia, 2022; Kaksisuuntainen mielialahäiriö, 2021).
Vaikeat mielenterveyden häiriöt voivat aiheuttaa vanhemman todellisuudentajun häiriintymistä: ääniharhoja, harhaluuloja, vainoharhaisuutta, outoa käyttäytymistä, epäsopivaa tunneilmaisua, vakavaa hajanaisuutta, huomattavan haitallista vauhdikkuutta tai syvää toivottomuutta ja lamaantumista. Vanhemman terveydentila voi vaihdella huomattavasti ja äkillisesti, ja hän saattaa tarvita sairaalahoitoa. Vaikeisiin mielenterveyden häiriöihin liittyy yleensä myös vaikea toimintakyvyn lasku, joka ulottuu vanhemmuuteen ja lapsen hoivaan. Suomessa skitsofreniaa sairastavien äitien lapsista yli kolmasosa (35%) tarvitsi laajan rekisteritutkimuksen perusteella sijaishuoltoa – äidin skitsofrenia on vakava riskitekijä lapsen sijaishuollon tarpeelle. Skitsofreniaa sairastaneiden äitien lapsista 25% sijoitettiin ennen lapsen viiden vuoden ikää. Suomessa skitsofreniaa sairastaneiden äitien lapsilla todettiin lähes 13-kertainen sijaishuoltoon joutumisen riski verrattuna skitsofreniaa sairastamattomien äitien lasten riskiin joutua sijaishuollon piiriin. Niiden lasten, joiden äideillä oli todettu skitsofrenia, sijoitukset olivat myös keskimäärin pidempiä kuin muiden sijoitettujen lasten kodin ulkopuolisen sijoituksen kesto. (Simoila et al., 2019).
Vuonna 2015 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin vaikeista mielenterveyshäiriöistä kärsivien vanhempien tukemiseen suunnattujen interventioiden vaikuttavuutta. Schrank tutkimusryhmineen (2015) tunnisti tutkimuskirjallisuudesta yhteensä 18 tutkimusta, joissa oli arvioitu 15 eri intervention vaikuttavuutta. Interventioiden sisältö todettiin vaihtelevaksi, ja ne kostuivat mm. kotikäynteihin perustuvista ohjelmista, laitosmuotoisista tuen muodoista, melko monimutkaisista perustasolla toteutetuista tukiohjelmista sekä online-interventioista. Interventiot fokusoivat moniin asioihin, tavallisimmin vanhemmuuden taitoihin parantamiseen sekä ymmärryksen lisäämiseen mielenterveyshäiriöiden vaikutuksista vanhemmuuteen. Tutkijat arvioivat, että vaikeista mielenterveyshäiriöistä kärsivät vanhemmat ja heidän lapsensa todennäköisesti hyötyvät interventioista; erityisesti kotikäynteihin perustuvat ohjelmat, vertaistuen lisäämien ja vanhemmuustaitojen ohjaus näyttävät lupaavimmilta hoitomuodoilta. Myös online-interventiot voivat olla vaikuttavia, mutta ne eivät mahdollista kasvokkain tapahtuvaa mallintamista ja vanhemmat vaikeat oireet voivat edellyttää kasvokkain annettavaa tiiviimpää tukea vanhemmuudelle. Arvioidaan, että vaikeista mielenterveyshäiriöistä kärsivien vanhempien tuen tulisi koostua eri osatekijöistä heidän yksilöllisten tarpeidensa mukaan sekä huomioida lapsen ikä- ja kehitystason mukaiset tarpeet. (Schrank ym., 2015).
Laadullisella tutkimuksella on selvitetty lapsen kokemuksia vanhemman mielenterveyden häiriöstä. Perheissä, joissa vanhempi kärsii mielenterveyden haasteista, lapsen kokemuksessa tärkeitä asioita ovat lapsen ymmärrys vanhemman sairaudesta ja tilanteesta, suhde vanhempiinsa, hänen selviytymiskeinonsa sekä muut sosiaaliset suhteensa. Tärkeitä ja selvitettäviä näkökulmia lapsen kokemuksessa ovat; mitä lapsi on havainnut, mitä hän ajattelee tilanteesta, mitä hän kokee tarvitsevansa, miten hän ymmärtää vanhempansa sairauden, mitä merkkejä hän on siitä huomannut, miten lapsi on kokenut vanhemman sairaalahoidon ja vanhemman saaman avun, miten lapsi kokee arjen tilanteet tai vanhemman sairauden vaikutuksen arkeensa, miltä tilanne näyttää lapsen silmin, mistä asioista lapsi on epätietoinen tai minkä hän kokee vaikeana ymmärtää, mitä ovat lapsen mielestä “hyvät” ja “huonot” päivät vanhemman sairastaessa. Erittäin tärkeää on selvittää lapsen kokemus suhteestaan vanhempaansa ja laajemmin sosiaalisista suhteistaan sekä ne lapsen selviytymiskeinot, joiden varassa hän yrittää pärjätä vanhemman sairastaessa (Yamamoto & Keogh, 2018).
Lapsen tunnekokemuksina tutkimuksissa esille ovat nousseet yksinäisyys, eristäytyneisyys, kuormittuneisuus, itsesyytökset, häpeä, pelko, kokemus vastuusta ja häpeäleimasta sekä toisaalta rakkaus vanhempaa kohtaan, myönteinen kokemus vastuusta ja kypsyys. Keskeistä on tutkia, miten lapsen kokemukset heijastuvat ja vaikuttavat lapsen elämässä tärkeisiin asioihin, kuten koulunkäyntiin tai ystävyyssuhteiden muodostamiseen. Lapsi voi vanhemman sairastaessa omaksua useita rooleja; hän voi toimia välittäjänä ristiriitatilanteissa tai asettua tukemaan vanhempiaan ja muita läheisiään. Vanhemman mielenterveyden häiriö voi johtaa roolien kääntymiseen eli tilanteeseen, jossa lapsi on huolenpitäjän asemassa. Vanhemman mielenterveyshäiriö voi muodostaa perhesalaisuuden, johon liittyy vaikeneminen ja häpeää. Lapsilla ja nuorilla voi myös olla myös vanhemman mielenterveyshäiriöön liitoksissa olevia kiusaamiskokemuksia. Lapset pyrkivät löytämään jonkinlaisen tasapainotilan - löytämään yhteyden ja toisaalta turvallisen etäisyyden vanhempaansa, jolla on todettu mielenterveyden häiriö. Lasta voi pelottaa vanhemman sairaalahoitoon joutuminen sekä hänen oman asumisensa järjestyminen tilanteessa vanhemman sairaalahoidon aikana. Vanhemman sairastaessa lapset kokevat usein saavansa riittämättömästi tietoa vanhemman sairaudesta ja ovat huolestuneita ja stressaantuneita monista asioista. Usein lapset pyrkivät kätkemään huolestuneisuutensa vanhemmiltaan. Tärkeäksi onkin arvioitu se, että lapset voisivat saada ikä- ja kehitystasoonsa sopivalla ja lapsen kokemukset huomioon ottavalla tavalla tietoa vanhemman sairaudesta sekä se, että lapsilla olisi vanhemman sairastaessa ympärillään ihmisiä, joihin he voivat luottaa ja joiden kanssa jakaa huoliaan ja kokemuksiaan. (Yamamoto & Keogh, 2018).
Viimeisin kansallinen mielenterveysstrategia nostaa yhdeksi keskeiseksi painoalueeksi lasten ja nuorten mielenterveyden rakentumisen arjessa. Yhdeksi keinoksi tavoitteen saavuttamisessa nähdään vanhempien mielenterveyden tukeminen jo raskausajasta lähtien (Vorma ym., 2020). Vanhemman voinnin, voimavarojen ja mielenterveyden vaikutus vanhemmuuteen, lapsen hoivaan ja lapseen on erityinen näkökulma. Usein lasten sosiaalihuollon palveluissa työskentelevät ammattihenkilöt, koulutustaustaan riippumatta, tutkivat ja havainnoivat vanhemman vointiin ja voimavaroihin liittyviä ilmiöitä sekä tukevat työllään vanhemman vointia ja voimavaroja. Tällöin korostuvat 1) kaikkien työntekijöiden riittävä osaaminen ja koulutus mielenterveyteen liittyvien ilmiöiden sekä vanhemman mielenterveyshäiriöihin liitoksissa olevien tuen tarpeiden tunnistamisessa, 2) rohkeus, taito ja tiedot siitä, miten ottaa puheeksi vanhemman vointiin, voimavaroihin ja mielenterveyteen liittyviä ilmiöitä myötätuntoisella, stigmaa vähentävällä ja kaikkien perheenjäsenten tilannetta edistävällä tavalla, 3) ammattilaisten osaaminen mielenterveyden edistämisen yleisistä keinoista ja 4) rakenteet vankemman mielenterveysosaamisen hyödyntämiseen, kuten moniammatilliset työskentelymallit, konsultaatiomahdollisuudet, työnohjaus sekä eri palvelusektorien välinen suunnitelmallinen yhteistyö ja integraatio.
Lastensuojelussa, lasten ja perheiden mielenterveyteen liittyvät tarpeet huomioiden, tarvitaan kuitenkin usein myös mielenterveysammattilaisten osaamista ja vahvaa moniammatillisuutta. Vanhemman mielenterveyden tukeminen on näyttöön perustuva keino tukea lasten tervettä kasvua ja kehitystä sekä edistää lasten resilienssiä - myös niissä perheissä, joissa lasta ovat koskettaneet kuormittavat lapsuudenaikaiset kokemukset, perheen vaikeudet tai huono-osaisuus (Britto et al., 2017; Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019; Traub & Boynton-Jarrett, 2017). Vanhempien voinnin ja voimavarojen tukeminen on sekä lapsen että vanhemman näkökulmasta ammattilaisten eettinen velvollisuus: jokainen vanhempi on oikeutettu riittävään hoitoon ja tukeen voidakseen olla riittävän hyvä vanhempi. Jokainen lapsi on oikeutettu riittävän hyvään hoivaan sekä kehitystään edistävään ja suojelevaan hoivaympäristöön, jonka varassa hän voi saavuttaa koko kehityksellisen potentiaalinsa – aivan keskeistä palvelujärjestelmässämme onkin turvata lasta odottaville ja alaikäisten lasten vanhemmille tosiasiallinen mahdollisuus optimaalisiin mielenterveyspalveluihin, hoitoon ja muuhun riittävään psykososiaaliseen tukeen.
Vanhemman mielenterveyshäiriön heijastuessa vanhemmuuteen, perheen toimintaan ja vuorovaikutussuhteisiin, lapsen hoivaan ja lapseen tarvitaan lapsen ja perheen tarpeenmukaisessa tukemisessa sekä sosiaalihuollon ammattilaisia että mielenterveysammattilaisia – harvoin kummankaan sektorin ammattilaiset yksinään pystyvät riittävällä tavalla vastaaman perheen tuen tarpeisiin. Monet mielenterveyden häiriöstä kärsivät eivät ole hoidon piirissä (Thornicroft ym., 2022). Esimerkiksi kotikäynteihin perustuvat ohjelmat ovat mahdollisuus tavoittaa ja kiinnittää psykososiaalisen tuen piiriin niitä perheitä, joita ei muutoin voida tavoittaa (Avellar & Supplee, 2013). Kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa on esitelty ohjelmia ja malleja, joissa yhdistetään vanhemmuuden tuki sekä tuki vanhemman mielenterveydelle. Integroidut mallit voivat parantaa lasten ja vanhempien tyydyttymättämän palvelutarpeen tunnistamista erityisesti mielenterveyteen liittyvän hoidon tarpeen osalta (Goodson ym., 2013).
Lastensuojelun kontekstissa toteutuvassa mielenterveystyössä vanhemman voinnin ja voimavarojen tutkiminen ja tukeminen on ainutlaatuinen prosessi, jossa huomioidaan kaikkien perheenjäsenten havaintoja ja kokemuksia toinen toistensa voinnista ja voimavaroista sekä niiden vaikutuksista lapsen ja perheen arkeen, perheen käsityksiä toipumista ja hyvinvointia edistävistä voimavaratekijöistä – ja kohdataan myös mielenterveyshäiriöihin liittyviä kipeitä tunteita, kuten häpeää, syyllisyyttä, psyykkistä kipua ja kärsimystä. Lastensuojelun kontekstissa mielenterveystyö tarkoittaa erityisesti: 1) vanhemman mielenterveyteen kohdistuvaa psykososiaalista tukea ja hoitoa vanhemmuus ja lapsen kasvu, kehitys, hyvinvointi ja kokemukset huomioon ottaen, 2) tutkimus- ja suhdeperustaista työotetta ja psykososiaalista tukea vanhemman voinnin ja voimavarojen vahvistamiseksi sekä 3) mielenterveysosaamisen ja näyttöön perustuvien menetelmien implementointia lastensuojeluun.
Vanhemman voinnin, voimavarojen ja mielenterveyden paraneminen voi vähentää lapsen kokemaa kuormitusta sekä heijastua suotuisasti lapsen osakseen saamaan hoivaan sekä lapsen kasvuun, kehitykseen ja terveyteen. Mielenterveyden häiriöiden ennaltaehkäiseminen juurtuu lapsuuteen - yksilön varhaisiin vaiheisiin ja perheen arkeen. Vanhemman mielenterveyden tukeminen on näyttöön perustuva strategia mielenterveyshäiriöiden ennaltaehkäisemiseksi (Arango ym., 2018).
Tämä on osa kymmenen artikkelin sarjasta lastensuojelun vaikuttavuustekijöistä.
Heidi Jussila
Psykiatrian, lastenpsykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri (LT)
Heidi Jussila
Psykiatrian, lastenpsykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri (LT)
Heidi Jussila on lääketieteen tohtori, psykiatrian ja lastenpsykiatrian erikoislääkäri. Hän on suorittanut päihdelääketieteen erityispätevyyden. Heidi Jussila selvitti Turun yliopistossa vuonna 2021 tarkastetussa väitöstutkimuksessaan uusia mahdollisuuksia vaikuttaa raskausajan tupakka- ja päihdehäiriöihin liittyvään ylisukupolviseen vastoinkäymisten ketjuun - tarkastelun kohteena olivat erityisesti odottavan äidin raskausaikana heräävä vanhemmuus sekä odottavien äitien kokema stressi. Heidi Jussila on kiinnostunut erityisesti yhteiskunnassamme haavoittuvassa asemassa olevien lasten ja heidän perheidensä palveluiden kehittämisestä sekä lapsuusiän kuormittavien, haavoittavien tai traumaattisten kokemusten vaikutusten vähentämisestä.