Artikkeli | Heidi Jussila | 19.8.2022
Kotikäynteihin perustuvilla ohjelmilla voidaan tutkitusti edistää lapsen tervettä kehitystä, myös korkean riskin perheissä
Perheiden kodeissa toteutuvassa työskentelyssä asetelma on ainutlaatuinen ja herkkä - perhe sallii työntekijöiden tulla kotiinsa, joka lähes kaikille ihmisille on hyvin yksityinen ja henkilökohtainen paikka. Monille koti edustaa turvapaikkaa, jonne voi vetäytyä suojaan ulkoisen maailman vaatimuksilta. Toisaalta kodin turvattomuus ja siihen liittyvä pelko voi olla lamaannuttavaa ja häpeää aiheuttavaa, jolloin turvattomuus jää vaille sanoja ja näkymättömiin kodin seinien sisälle, ja turvaton vaille tukea. Kotioveen – sen sulkemiseen toisilta tai avaamiseen toisille – tiivistyy perheen sisäisen ja ulkoisen raja sekä valinta siitä, keitä ihminen on valmis päästämään sisään ja kenelle hän voi antaa luvan nähdä elämänsä ja itsensä, arkisena ja haavoittuvaisena. Lastensuojelutyössä kohtaa usein lapsia ja aikuisia, jotka ovat kokeneet elämässään erilaisia traumaattisia asioita ja jotka haavoittavien kokemustensa vuoksi tavallista herkemmin voivat kokea epäluottamusta ja uhan tunteita ihmissuhteissaan ja kohtaamisissa (McCrory et al., 2017). Työskentely haavoittavia kokemuksia kohdanneiden asiakkaiden kanssa, erityisesti heidän kodeissaan, edellyttää ammattilaiselta huomattavaa sensitiivisyyttä sekä traumatietoisen lähestymistavan periaatteiden noudattamista.
Heidi Jussila, LT, psykiatrian ja lastenpsykiatrian erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys
Avun tai tuen äärelle pääseminen voi olla monelle vaativaa tai, tarpeesta huolimatta, jopa vastentahtoista, mikä voi liittyä monitasoisiin haasteisiin; yksilön kokemuksiin, asenteisiin tai toimintakykyyn (asiakkaan, hänen perheensä tai ammattilaisen ajatukset ja tunteet, tietoisuus avun tarpeesta, stigma), sosiokulttuurisiin tekijöihin (kielimuuri, kulttuuriset kysymykset) ja organisaatioiden tasolla oleviin tekijöihin (hajanaiset palvelut, riittämättömät resurssit, riittämätön aika kohtaamiseen) sekä rakenteellisiin haasteisiin (tuen järjestämisen käytännöt ontuvat) (Sambrook et al., 2019). Häpeäleima eli stigma voi estää palveluihin hakeutumista ja niiden käyttämistä (Clement et al., 2015). Kotikäynnit ovat mahdollisuus tavoittaa ja kiinnittää psykososiaalisen tuen piiriin niitä perheitä, joita ei muutoin voida tavoittaa (Avellar & Supplee, 2013). Kotikäynnit ovat myös keino ylittää käytännön esteitä, kuten kulkemisen vaikeuksia, lapsen ja perheen tarpeelliselle tuelle (Avellar & Supplee, 2013).
Kotikäynteihin perustuvilla ohjelmilla voidaan edistää näyttöön perustuen lapsen tervettä kehitystä, myös korkean riskin perheissä (Avellar & Supplee, 2013). Kotikäynneillä voidaan myös lisätä perheiden tarkoituksenmukaista ja tarpeellista palveluiden käyttöä eli esimerkiksi sitä, että lapset ovat tarvitsemiensa terveyspalveluiden piirissä (Avellar & Supplee, 2013). Positiivinen vaikutus kotiinpäin tehtävillä interventioilla on todettu erityisesti lapsen kognitiiviseen kehitykseen sekä vanhempien vanhemmuustaitoihin ja erityisesti äitien hyvinvointiin ja elämän sujumiseen (äitien suotuisa terveys, taloudellinen pärjääminen, koulutussaavutukset, seuraavien raskauksien ja synnytysten sujuminen, rikollisuuden väheneminen) (Filene et al., 2013).
Nykytiedon valossa kotikäynteihin perustuvalla työskentelyllä voidaan ehkäistä lapsen kaltoinkohtelua (Avellar & Supplee, 2013; van der Put et al., 2018; Levey et al., 2017). Hiljattain julkaistussa katsauksessa ja meta-analyysissä todettiin, että kotikäynnit ovat myös vaikuttava tapa ehkäistä lapsen kaltoinkohtelun toistumista; kotikäynteihin perustuvan tuen järjestämistä suositellaan perheille, joissa lapsen kaltoinkohtelua on jo tapahtunut (Han & Oh, 2022). Jos lasta ovat koskettaneet kuormittavat tai haavoittavat kokemukset, vaikuttavimmiksi lapsen tilannetta parantaviksi interventioiksi ovat osoittautuneet useita osa-alueita kattavat, kohtalaisella tai korkealla intensiteetillä toteutetut tukimuodot, joissa ammattilaiset tarjoavat perheen kotona vanhemmuustaitojen ohjausta ja tukea vanhempien mielenterveydelle (Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019). Myös lähisuhdeväkivallan vähentämisessä kotikäynteihin perustuvilla interventioilla on tieteellistä näyttöä vaikuttavuudesta (Prosman et al., 2015). On kuitenkin huomioitava, että erilaisten vaikuttavien kotiinpäin tehtävän työskentelyn mallien implementoiminen käytäntöön on prosessi, joka edellyttää ammattilaisten jatkuvaa koulutusta, työnohjausta ja intervention sisällön toistettavuuden valvontaa ja seurantaa (Casillas et al., 2016).
Tutkimuksissa lasten kaltoinkohtelun ehkäisemiseksi kehitettyjen ohjelmien kustannusvaikuttavuus on osoittautunut hyvin vaihtelevaksi, mutta kustannusvaikuttavimmiksi on arvioitu ohjelmat, joissa työskentely toteutuu korkean riskin perheissä ja moniammatillinen tiimi toteuttaa useita kotikäyntejä perheen luokse (Dalziel & Segal, 2012). Väkivallan ehkäisyyn kehitettyjen ohjelmien kustannusvaikuttavuutta on myös arvioitu hiljattain julkaistussa systemaattisessa katsauksessa. Kustannushyötyanalyysi tukee lapsiperheisiin kohdistuvien ja kotikäynteihin perustuvien ohjelmien hyödyntämistä väkivallan ehkäisyssä; kustannusvaikuttavuusnäyttöä on mm. Nurse-Family Partnership Home Visiting -ohjelmalla, jossa kotikäynteihin perustuvalla työskentelyllä tuetaan vanhemmuutta, sekä multisysteemisella terapialla, jolla pyritään lapsen kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin ehkäisemiseen lastensuojelun piirissä olevissa perheissä (Peterson & Kearns, 2021).
Useimmissa kotiinpäin tehtävän työn malleissa tuetaan vanhemmuutta; vanhemman kykyä tarjota lapselleen sensitiivisesti hoivaa ja huolenpitoa, vanhemman tietoisuutta lapsen kehityksestä ja kehityksellisistä tarpeista sekä vanhemman kykyjä toimia erilaisissa tilanteissa, esimerkiksi lapsen sairastuessa (Avellar & Supplee, 2013). Gubbels työtovereineen (2021) selvitti meta-analyyttisessa katsausartikkelissaan kotiinpäin tehtävän työn vaikuttavia osatekijöitä lasten kaltoinkohtelun ehkäisyssä. Ohjelmat, joissa fokusoitiin vanhemman lapseensa ja vanhemmuuteensa kohdistamiin odotuksiin ja niiden muokkaamiseen lapsen hoivaa, kasvua ja kehitystä tukevaan suuntaan, osoittautuivat vaikuttaviksi. Vaikuttavaa oli myös työskentely kotiympäristössä vanhemman sensitiivisyyden ja responsiivisuuden parantamiseksi – ohjelmissa siis tuettiin vanhemman kykyä vastata lapsen tarpeisiin osuvasti ja oikeaan aikaan. Myös videoavusteinen vuorovaikutuksen tukeminen osoittautui vaikuttavaksi elementiksi kotiinpäin tehtävässä työssä, kun tavoitteena oli lasten kaltoinkohtelun ehkäiseminen (Gubbels et al., 2021).
Kotiinpäin tehtävä työ on siis toimiva tapa kiinnittää psykososiaalisen tuen piiriin perheitä, joissa on isoja haasteita, kuten mielenterveysongelmia tai päihdeongelmia. Kotiinpäin tehtävän työskentelyn piirissä olevissa perheissä vanhemmilla on kuitenkin usein mielenterveyteen liittyvää hoidon tarvetta, jota ei aina sosiaalihuollon avopalveluissa ole tunnistettu riittävällä tavalla. Kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa onkin esitelty ohjelmia ja malleja, joissa yhdistetään vanhemmuuden tuki sekä psykiatrinen ja lastenpsykiatrinen tuki vanhemmalle. Integroidut mallit voivat parantaa lasten ja vanhempien tyydyttymättämän palvelutarpeen tunnistamista erityisesti mielenterveyteen liittyvän hoidon tarpeen osalta (Goodson et al., 2013).
Kotiinpäin tehtävän työn hyötyjä ei ole voitu osoittaa kaikkien päätetapahtumien näkökulmasta – todennäköisesti kotiinpäin tehtävien interventioiden kehittämistarpeista johtuen. Tähän asti maailmalla käytetyt perheiden kodeissa toteutetut interventiot eivät ole onnistuneet vaikuttavalla tavalla vähentämään äitien psyykkistä stressiä tai depressio-oireita. Tutkijat pohtivat, että vaikuttavuuden puute äidin mielenterveyden päätetapahtumien näkökulmasta katsottuna voi selittyä sekä interventioiden sisällöllä että interventioita toteuttavien ammattilaisten koulutuksella ja kokemuksella. Tutkitut interventiot ovat pääasiallisesti keskittyneet vanhemmuuden tukemiseen, mutta niissä on ollut melko vähäisessä roolissa perhekeskeisyys, perhesuhteiden vahvistaminen ja ammattilaisten osaaminen mielenterveyden tukemisessa on ollut vähäistä (Leonard, Linden & Grant, 2021). Perheiden kodeissa toteutettavien interventioiden tehostamista vanhempien mielenterveyden tukemiseen tähtäävällä työskentelyllä onkin suositeltu (Goodson et al., 2013). Tieteellisen kirjallisuuden perusteella vanhemmuuden tuen ja vanhempien mielenterveyden tuen yhdistäminen onkin tärkeä askel kohti vaikuttavampia kotiinpäin toteutettavia palveluita.
#parempaalastensuojelua pyrkii herättämään keskustelua siitä, mikä on tulevaisuuden parempaa lastensuojelua – lapsen, perheen, yhteiskunnan ja lastensuojelutyötä tekevien mielestä.
Tämä on yksi osa kymmenen artikkelin sarjasta lastensuojelun vaikuttavuustekijöistä.
Viitteet:
Avellar SA, Supplee LH. Effectiveness of home visiting in improving child health and reducing child maltreatment. Pediatrics. 2013 Nov;132 Suppl 2:S90-9. doi: 10.1542/peds.2013-1021G. PMID: 24187128.
Casillas KL, Fauchier A, Derkash BT, Garrido EF. Implementation of evidence-based home visiting programs aimed at reducing child maltreatment: A meta-analytic review. Child Abuse Negl. 2016 Mar;53:64-80. doi: 10.1016/j.chiabu.2015.10.009.
Clement, S., Schauman, O., Graham, T., Maggioni, F., Evans-Lacko, S., Bezborodovs, N., . . . Thornicroft, G. (2015). What is the impact of mental health-related stigma on help-seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychological Medicine, 45(1), 11-27. doi:10.1017/S0033291714000129
Dalziel K, Segal L. Home visiting programmes for the prevention of child maltreatment: cost-effectiveness of 33 programmes. Arch Dis Child. 2012 Sep;97(9):787-98. doi: 10.1136/archdischild-2011-300795.
Filene JH, Kaminski JW, Valle LA, Cachat P. Components associated with home visiting program outcomes: a meta-analysis. Pediatrics. 2013 Nov;132 Suppl 2(0 2):S100-9. doi: 10.1542/peds.2013-1021H.
Goodson BD, Mackrain M, Perry DF, O'Brien K, Gwaltney MK. Enhancing home visiting with mental health consultation. Pediatrics. 2013 Nov;132 Suppl 2:S180-90. doi: 10.1542/peds.2013-1021S.
Gubbels J, van der Put CE, Stams GJM, Prinzie PJ, Assink M. Components associated with the effect of home visiting programs on child maltreatment: A meta-analytic review. Child Abuse Negl. 2021 Apr;114:104981. doi: 10.1016/j.chiabu.2021.104981.
Han K, Oh S. The effectiveness of home visiting programs for the prevention of child maltreatment recurrence at home: a systematic review and meta-analysis. Child Health Nurs Res. 2022 Jan;28(1):41-50. doi: 10.4094/chnr.2022.28.1.41.
Leonard R, Linden M, Grant A. Effectiveness of family-focused home visiting for maternal mental illness: A systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2021 Dec;28(6):1113-1127. doi: 10.1111/jpm.12715.
Marie-Mitchell, A., & Kostolansky, R. (2019). A systematic review of trials to improve child outcomes associated with adverse childhood experiences. American journal of preventive medicine, 56(5), 756-764.
McCrory, E. J., Gerin, M. I., & Viding, E. (2017). Annual research review: childhood maltreatment, latent vulnerability and the shift to preventative psychiatry–the contribution of functional brain imaging. Journal of child psychology and psychiatry, 58(4), 338-357.
Peacock S, Konrad S, Watson E, Nickel D, Muhajarine N. Effectiveness of home visiting programs on child outcomes: a systematic review. BMC Public Health. 2013 Jan 9;13:17. doi: 10.1186/1471-2458-13-17.
Peterson C, Kearns MC. Systematic Review of Violence Prevention Economic Evaluations, 2000-2019. Am J Prev Med. 2021 Apr;60(4):552-562. doi: 10.1016/j.amepre.2020.11.002.
Prosman GJ, Lo Fo Wong SH, van der Wouden JC, Lagro-Janssen AL. Effectiveness of home visiting in reducing partner violence for families experiencing abuse: a systematic review. Fam Pract. 2015 Jun;32(3):247-56. doi: 10.1093/fampra/cmu091.
Sambrook Smith M, Lawrence V, Sadler E, Easter A. Barriers to accessing mental health services for women with perinatal mental illness: systematic review and meta-synthesis of qualitative studies in the UK. BMJ Open. 2019 Jan 24;9(1):e024803. doi: 10.1136/bmjopen-2018-024803.
van der Put CE, Assink M, Gubbels J, Boekhout van Solinge NF. Identifying Effective Components of Child Maltreatment Interventions: A Meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev. 2018 Jun;21(2):171-202. doi: 10.1007/s10567-017-0250-5.
Heidi Jussila
Psykiatrian, lastenpsykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri (LT)
Heidi Jussila
Psykiatrian, lastenpsykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri (LT)
Heidi Jussila on lääketieteen tohtori, psykiatrian ja lastenpsykiatrian erikoislääkäri. Hän on suorittanut päihdelääketieteen erityispätevyyden. Heidi Jussila selvitti Turun yliopistossa vuonna 2021 tarkastetussa väitöstutkimuksessaan uusia mahdollisuuksia vaikuttaa raskausajan tupakka- ja päihdehäiriöihin liittyvään ylisukupolviseen vastoinkäymisten ketjuun - tarkastelun kohteena olivat erityisesti odottavan äidin raskausaikana heräävä vanhemmuus sekä odottavien äitien kokema stressi. Heidi Jussila on kiinnostunut erityisesti yhteiskunnassamme haavoittuvassa asemassa olevien lasten ja heidän perheidensä palveluiden kehittämisestä sekä lapsuusiän kuormittavien, haavoittavien tai traumaattisten kokemusten vaikutusten vähentämisestä.